Gigantischer Abrechnungsbetrug: Krankenkassen und Ärzte machen Menschen kränker als sie sind

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Kritiker behaupten schon lange, dass es im deutschen Gesundheitswesen weniger um Heilung, sondern viel mehr um die möglichst gewinnbringende Vermarktung von Krankheiten ginge. Nun scheint der Chef einer der größten deutschen Krankenkassen diese Behauptung zu bestätigen.

In einem Interview mit der Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung sagte der Vorstandsvorsitzende der Techniker-Krankenkasse Jens Baas:

Es ist ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren. Dann gibt es mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich, der hohe und teure Gesundheitsrisiken unter den einzelnen Kassen ausgleichen soll. Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall.

Wie dieser Betrug funktioniert, erklärt Baas:

Die Kassen bezahlen zum Beispiel Prämien von zehn Euro je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machen. Sie bitten dabei um „Optimierung“ der Codierung. Manche Kassen besuchen die Ärzte dazu persönlich, manche rufen an. Und es gibt Verträge mit Ärztevereinigungen, die mehr und schwerwiegendere Diagnosen zum Ziel haben. Zudem lassen sich die Kassen in diese Richtung beraten. Dafür fallen Honorare an. Für all das haben die Kassen seit 2014 eine Milliarde Euro ausgegeben.

Wenn sich die Behauptungen von Baas bewahrheiten sollten, dann haben wir es nicht nur mit „Schummeleien“, sondern mit einem ausgewachsenen System von gewerbsmäßigen und bandenmäßigen Betrug zu tun.

Laut Zeit Online werfen auch die kommunalen Krankenhäuser den gesetzlichen Krankenkassen systematischen Abrechnungsbetrug vor und verlangen umgehende Ermittlungen der Staatsanwaltschaft. Die Deutsche Stiftung Patientenschutz habe ebenfalls Strafanzeige gegen verschiedene Krankenkassen bei der Staatsanwaltschaft Hamburg gestellt. Einem Bericht der Süddeutschen Zeitung zur Folge sei auch das Bundesversicherungsamt alarmiert. Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach nannte das von Baas geschilderte Schema eine „Anleitung für eine Straftat“.

Systematischer Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen geht uns alle an. Dem Arbeitnehmer werden die Versicherungsbeiträge vom Lohn abgezogen – ob er will oder nicht. Der Arbeitgeber muss für jeden Arbeitnehmer ebenfalls einen Anteil draufzahlen. Betrug verhindert hier niedrigere Beiträge.

Durch Abrechnungsbetrug wird aber nicht nur der Versicherte finanziell geprellt, sondern es können auch Patienten massiven Schaden erleiden, wie Gesundheitsexperte David Matusiewicz im Focus erläutert:

Die Versicherten können einen echten Schaden davontragen. Dies könnte der Fall sein, wenn jemand aufgrund einer Müdigkeit und Kopfschmerz zum Arzt geht und dieser die Symptome – womöglich noch ohne Wissen des Patienten – als (lukrativere) leichte Depression (F-Diagnose) kodiert.

Das kann zum Problem werden, wenn der Versicherte Jahre später eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließt und in der Selbstauskunft keine Angaben zu dieser Vorerkrankung macht – da er es de facto auch nicht weiß. Kommt es nun zum Leistungsfall und die Versicherung prüft die Krankenakten, zahlt sie wegen der nicht gemeldeten Vorerkrankung womöglich nicht.

Und das ist nur ein Beispiel, wie der Versicherte durch Up-coding geschädigt werden könnte. Auch könnte eine fehlerhafte Krankheitshistorie sich negativ auf den weiteren Verlauf der Behandlung bei anderen Ärzten auswirken, da hier eine falsche Aktenlage zu Grunde liegt.

Matusiewicz erwähnt dabei nicht: Absichtlich falsche Diagnosen können auch dazu führen, dass Ärzte potentiell schädliche Behandlungsmethoden anwenden, die den Patienten dann nicht nur auf dem Papier kränker machen. So können skrupellose Ärzte beispielsweise aus reiner Profitgier zu den lukrativen F-Schlüsseln greifen, Antidepressiva oder Neuroleptika verordnen und dabei eine Schädigung ihrer Patienten billigend in Kauf nehmen.

Was das deutsche Gesundheitssystem so attraktiv für Betrüger macht, erklärt der Berliner Rechtsanwalt Sascha Kugler auf der Homepage seiner Kanzlei:

Der Gesundheitsmarkt in Deutschland setzt jährlich ca. 280 Mrd. € um. Allein in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind es ca. 170 Mrd. €. Ein solcher Markt ist anfällig für Korruption, Betrug und Missbrauch.

Dabei liegt das Problem nicht nur in der Versuchung, sondern auch im gegenwärtigen Abrechnungssystem. Der Arzt erbringt seine Leistung und stellt diese zunächst ohne Fremdkontrolle selbst in Rechnung. Dabei ordnet er seine Leistung der entsprechenden EBM-Ziffer der Gebührenordnung eigenständig zu.

Dieses komplexe und unübersichtliche System ist kaum überschaubar, weshalb Abrechnungsfehler aufgrund von Fehlern oder Irrtümern nahezu unvermeidlich sind. Gleichzeitig wird an dieser Stelle das Tor zur bewusst fehlerhaften Abrechnung weit aufgestoßen.

Mehr Informationen zum Thema:

F.A.S. exklusiv: „Wir Krankenkassen schummeln ständig“

Zeit Online: Kliniken werfen Krankenkassen Betrug vor

Focus: Manipulierte Krankenakten: Geldgier der Kassen hat gefährliche Folgen für Patienten

Süddeutsche Zeitung: Abrechnungsbetrug der Krankenkassen alarmiert Aufsichtsamt

manager-magazin.de: Abrechnungsbetrug verhindert niedrigere Kassenbeträge

Huffington Post: Betrug im Gesundheitssystem – Mit diesen Methoden werden die Krankenversicherten ausgebeutet

Der Tagesspiegel: So korrupt ist unser Gesundheitswesen

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